1. 年末調整とはなにか？

2. 対象者の氏名（省略可）

3. 対象者の性別男性 女性

4. 平成16年12月31日時点の対象者の年齢　

5. 給与の総支給額はいくらですか？　円

6. -->給与所得の金額円

7. 給与から源泉徴収された所得税はいくらですか？　

8. 給与から徴収された社会保険料はいくらですか？　

9. 自分で支払った社会保険料はいくらですか？　

10. 生命保険料控除（一般用）はいくらですか？　

11. 生命保険料控除（個人年金用）はいくらですか？　

12. 損害保険料控除はいくらですか？　

13. 小規模企業共済等掛金控除はいくらですか？　

14. 扶養控除はいくらですか？　

15. 配偶者控除はいくらですか？　

16. 配偶者特別控除はいくらですか？　 　(注　平成16年より改正あり)

17. 障害者控除はいくらですか？　

18. 老年者控除の金額

19. 寡婦（寡夫）控除の金額はいくらですか？

20. 勤労学生控除の金額はいくらですか？

21. 雑損控除の金額　　（年末調整では受けられません。）

22. 医療費控除の金額　（年末調整では受けられません。）

23. 寄付金控除の金額　（年末調整では受けられません。）

24. 基礎控除の金額　　380000円

25. 住宅借入金等特別控除

    　　　　　　（適用開始年）

給与の総支給額		徴収済み源泉税額
給与所得の金額
社会保険料控除（天引分）
社会保険料控除（申告分）
小規模企業共済等掛金控除
生命保険料控除		（個人年金保険料）
損害保険料控除		（長期損害保険料）
配偶者特別控除		（配偶者の合計所得）
その他の所得控除
所得控除の合計額
課税所得金額		算出税額
住宅借入金等特別控除
年調年税額
年調定率控除額
平成16年分年税額
追加徴収額
還付金額

特定扶養親族人 老人扶養親族人 （うち同居老親等人） その他扶養親族人

おつかれさまでした。